Przedstawiam tu podstawowe informacje na temat chorób, z którymi w chirurgii kończyny górnej spotykamy się najczęściej. Poniższe opisy mają charakter ogólny, należy podkreślić, że każdy pacjent wymaga indywidualnego traktowania, stąd postępowanie w przypadku tej samej choroby, ale w różnych sytuacjach może być nieco odmienne.
Dział ten będzie systematycznie rozwijany.

Zespół kanału nadgarstka

Istotą choroby określanej jako zespół kanału nadgarstka lub zespół ciasnoty kanału nadgarstka jest ucisk na nerw pośrodkowy. Na granicy przedramienia i ręki nerw ten przebiega wraz ze ścięgnami zginaczy palców w wąskiej przestrzeni ograniczonej przez kości i więzadła zwanej kanałem nadgarstka. Tkanka nerwowa jest szczególnie wrażliwa na rozmaite zmiany chorobowe w tej okolicy, stąd tzw. neuropatia uciskowa nerwu pośrodkowego jest jedną z najczęściej spotykanych w chirurgii ręki. Typowe dolegliwości zgłaszane przez pacjenta to ból ręki, występujący zwłaszcza w nocy, a także mrowienia i drętwienia oraz zaburzenia czucia na opuszkach palców.

Wskazania do leczenia operacyjnego

Do rozpoznania choroby wystarcza zwykle wywiad i badanie przedmiotowe, tylko w sytuacjach budzących wątpliwości konieczne są badania dodatkowe, jak np. badanie elektrofizjologiczne (w uproszczeniu – przewodnictwa nerwów). Pacjent zostaje skierowany na operację gdy metody leczenia nieoperacyjnego, jak np. unieruchomienie i ostrzyknięcia kanału nadgarstka okazują się nieskuteczne.

Technika operacyjna

W przypadku operacji kanału nadgarstka niewielkie cięcie skórne (ok. 2 cm) wykonuje się na powierzchni dłoniowej nadgarstka, przecina leżące głębiej tkanki i uwalnia nerw pośrodkowy. Ranę zaszywa się warstwowo, zakłada jałowy opatrunek oraz krótką łuskę gipsową unieruchamiającą nadgarstek. Opatrunek zmienia się w pierwszej lub drugiej dobie po operacji, szwy oraz gips usuwamy po 2 tygodniach.
Niektórzy chirurdzy w przypadkach zespołu kanału nadgarstka stosują technikę endoskopową, która wymaga jednak zastosowania odpowiedniego instrumentarium. Wyniki leczenia metodą endoskopową i klasyczną są takie same.

Pobyt na oddziale i rekonwalescencja

Pobyt na oddziale (w warunkach hospitalizacji jednodniowej) trwa kilka godzin, czas operacji nie przekracza pół godziny. Okres niezdolności do pracy wynosi 2-3 tygodnie, ale w pewnych okolicznościach możliwy jest powrót do pracy w pierwszym tygodniu po operacji, przy czym jednak ochrona okolicy operowanej trwa do czasu pełnego wygojenia rany. Warto podkreślić, że w przypadku długotrwałej choroby powrót funkcji nerwu po operacji może wydłużyć się nawet do kilku miesięcy.

Możliwe powikłania

Uszkodzenie powierzchownej gałązki czuciowej lub rzadziej ruchowej nerwu pośrodkowego. Do rzadkich powikłań należą: krwiak okolicy operowanej, zakażenie, utrudnione gojenie rany pooperacyjnej, przerost blizny.

Inne choroby związane z uciskiem nerwu w obrębie kończyny górnej

Obok tzw. zespołu kanału nadgarstka często spotyka się również zespoły uciskowe nerwu łokciowego na poziomie łokcia lub nadgarstka oraz nerwu międzykostnego tylnego na poziomie części bliższej przedramienia. Choroby te objawiają się zaburzeniami czucia w pewnych obszarach skóry kończyny górnej, a także uczuciem nieprzyjemnego mrowienia i drętwienia, czasem nawet zanikiem mięśni. Tzw. neuropatie stwierdzamy najczęściej już po jednorazowej konsultacji w poradni, niekiedy ostateczne rozpoznanie wymaga wykonania badania elektrofizjologicznego lub/i ultrasonografii z oceną przebiegu nerwu.
Zespoły uciskowe nerwów wymagają najczęściej leczenia operacyjnego.

Choroba Dupuytrena

Choroba objawia się przykurczem palców ręki spowodowanym przez włókniejące pasma tkanki ścięgnistej w obrębie śródręcza i palców (ściślej rozścięgna dłoniowego w przedłużeniu ścięgna mięśnia dłoniowego długiego). Najczęściej przykurcz dotyczy palca serdecznego i małego, występuje głównie u mężczyzn i stopniowo pogłębia się powodując „zamykanie” palców w dłoni. Choroba rozwija się przez wiele lat.

Wskazania do leczenia operacyjnego

Leczenie chirurgiczne jest jedynym skutecznym sposobem na likwidację tego typu przykurczu palców. Do operacji kwalifikujemy chorych, u których przykurcz przekracza 30 stopni lub powoduje ból.

Technika operacyjna

Operację wykonujemy w znieczuleniu splotowym. Anestezjolog podaje lek w okolicę splotu ramiennego (najczęściej nad obojczykiem), znieczulenie obejmuje wówczas całą kończynę.
Opisano wiele technik operacji przykurczu Dupuytrena. Wybór jednej z nich zależy od stopnia zaawansowania choroby oraz lokalizacji pasm przykurczających. Najczęściej wykonuje się całkowite wycięcie tkanki przykurczającej (fascjektomia), niekiedy jedynie przecina się pasma powodujące przykurcz (fascjotomia). Po znieczuleniu i założeniu opaski uciskowej na ramię (bezkrwawe pole operacyjne pozwala na dokładną identyfikację struktur anatomicznych) wykonujemy zygzakowate cięcia skórne na powierzchni dłoniowej śródręcza i palca objętego przykurczem. W sytuacji, gdy przewidujemy plastykę skóry celem korekcji przykurczu linie cięć przebiegają nieco inaczej. Następnie usuwa się pasma tkanki przukurczającej, umieszcza dren pod skórą i zamyka ranę. Zakładany jest opatrunek i unieruchomienie w łusce gipsowej sięgające od przedramienia do palców.

Pobyt na oddziale i rekonwalescencja

Pacjent przebywa na oddziale przez 1 dobę. Dren usuwamy po ok. 24 godzinach, unieruchomienie chory stosuje przez 3 tygodnie. Okres niezdolności do pracy wynosi zwykle 3 – 4 tygodnie.

Możliwe powikłania

Uszkodzenie gałązek czuciowych nerwu pośrodkowego lub łokciowego, czego wynikiem są zaburzenia czucia w obrębie palców. W przypadkach, w których konieczne jest szerokie otwarcie pola operacyjnego – a więc np. wtedy, gdy przykurcz obejmuje więcej niż 1 palec – dość częstym powikłaniem jest krwiak. Niekiedy wydłużone jest gojenie rany pooperacyjnej. Ewentualne zakażenia okolicy operowanej występują z taką samą częstotliwością jak w przypadku innych operacji chirurgicznych.

Choroba de Quervain’a

Jest to zespół objawów wynikający z przewlekłego procesu zapalnego ścięgien prostownika krótkiego i odwodziciela długiego kciuka. Ścięgna te przebiegają w okolicy nadgarstka w wąskim kanale określanym mianem pierwszego przedziału prostowników. Niekiedy – najczęściej w wyniku przeciążenia – rozwijający się stan zapalny powoduje, że ścięgna przesuwają się z dużą trudnością. Dominującym objawem jest ból w regionie nadgarstka odczuwany po stronie kciuka powodujący ograniczenie zakresu ruchów tego palca.

Wskazania do leczenia operacyjnego

W przypadku rozpoznania choroby rozpoczynamy od leczenia nieoperacyjnego w postaci czasowego unieruchomienia z jednoczesnym stosowaniem leków przeciwzapalnych doustnie lub ostrzyknięć z użyciem leków sterydowych. Jeśli takie postępowanie nie przynosi poprawy pacjent jest kierowany na zabieg operacyjny.

Technika operacyjna

Po znieczuleniu i założeniu opaski Esmarcha wykonujemy niewielkie cięcie skórne w okolicy nadgarstka (nad tzw. pierwszym przedziałem prostowników), następnie identyfikujemy ścięgna i uwalniamy je poprzez przecięcie przebiegającego ponad ścięgnami włóknistego troczka. Zamykamy ranę warstwowo i zakładamy opatrunek. Unieruchomienie gipsowe nie jest wymagane.

Pobyt na oddziale i rekonwalescencja

Pobyt pacjenta na oddziale ogranicza się do kilku godzin. Bezpośrednio po operacji zlecamy ćwiczenia kciuka, szwy usuwamy po 14 dniach. Nie jest konieczne specyficzne leczenie usprawniające, chory wraca do pracy po zagojeniu rany operacyjnej.

Możliwe powikłania

Bardzo rzadko spotyka się uszkodzenie gałązki powierzchownej nerwu promieniowego, które może wystąpić szczególnie w przypadku nietypowego przebiegu tego nerwu. Inne możliwe powikłania są typowe, występują równie często, jak w przypadku każdej innej operacji chirurgicznej.

Palec „trzaskający” lub „strzelający”

Jest to często spotykana dolegliwość, wywołana przez proces zapalny toczący się w obrębie pochewek włóknistych w których przesuwają się ścięgna mięśni zginaczy palców ręki. Typowe objawy przedstawiają się następująco: palec zgina się, ale z trudem możemy go wyprostować, czemu towarzyszy charakterystyczne, bolesne „przeskakiwanie”. W krańcowym stadium choroby czynne prostowanie palca nie jest możliwe, co oznacza, że pacjent sam nie może wykonać ruchu wyprostowania zgiętego palca, lecz musi pomagać sobie prostując palec przy użyciu drugiej ręki.

Wskazania do leczenia operacyjnego

Niekiedy stosowanie leków przeciwzapalnych lub wstrzykiwanie leku sterydowego do pochewek ścięgien przynosi poprawę. Gdy takie postępowanie nie odnosi skutku konieczne jest leczenie operacyjne.

Technika operacyjna

Po znieczuleniu i założeniu opaski uciskowej Esmarcha na ramię wykonuje się cięcie skórne na powierzchni dłoniowej śródręcza nad ścięgnem. Ostrożnie preparując tkanki uwidacznia się ścięgna zginaczy palca i przecina jeden z tzw. troczków przebiegających nad nimi. Jeśli w wyniku takiego zabiegu uzyskujemy swobodne przesuwanie ścięgna, to zamykamy ranę, zakładamy opatrunek, a pacjent rozpoczyna ćwiczenia w pierwszej dobie po operacji.

Pobyt na oddziale i rekonwalescencja

Pacjent zostaje przyjęty do szpitala, następnie jest operowany, a zwolnienie do domu następuje w kilka godzin po operacji, a więc pobyt na oddziale przez całą dobę nie jest zwykle potrzebny. Konieczne są ćwiczenia zgięcia i wyprostu operowanego palca wykonywane systematycznie w okresie pooperacyjnym oraz kontrola w poradni po ok. 2 tygodniach. Powrót do pracy jest możliwy po zagojeniu rany.

Możliwe powikłania

Powikłanie są typowe dla każdej operacji chirurgicznej i występują bardzo rzadko (krwiak, zakażenie okolicy operowanej).

Tak zwany „łokieć tenisisty”

Wbrew temu, co sugeruje powszechnie używana nazwa tej choroby – dotyczy ona nie tylko tenisistów. Dolegliwości bólowe lokalizują się po stronie bocznej łokcia (dokładniej w okolicy nadkłykcia bocznego kości ramiennej), a nasilają podczas wykonywania niektórych ruchów, np. zaciskania pięści, zginania nadgarstka w kierunku grzbietowym. Zmiany chorobowe obejmują głównie przyczep mięśni prostowników nadgarstka i palców. Obecnie uważa się, że u podłoża choroby leżą zmiany przeciążeniowo-zwyrodnieniowe w miejscu przyczepu mięśni do kości z wtórnym odczynem zapalnym w tym regionie.

Wskazania do leczenia operacyjnego

Leczenie rozpoczynamy od czasowego unieruchomienia łokcia w łusce gipsowej lub ortezie, najlepiej z jednoczesnym ostrzyknięciem bolesnego miejsca środkiem znieczulającym z dodatkiem leku sterydowego. Gdy stosowanie leków, unieruchomienie i fizykoterapia nie przynoszą poprawy – zalecamy leczenie operacyjne. W postępowaniu przedoperacyjnym konieczne jest różnicowanie chorób przebiegających w sposób zbliżony, lub maskowanych przez zespół bólowy okolicy nadkłykcia kości ramiennej.

Technika operacyjna

Po znieczuleniu splotu ramiennego i założeniu opaski uciskowej Esmarcha na ramię wykonujemy cięcie skórne na powierzchni bocznej łokcia nad dalszym końcem kości ramiennej. Odsłaniamy przyczepy mięśniowe i obniżamy miejsce ich przyczepu do kości. W niektórych przypadkach operację uzupełniamy o przecięcie kości w obrębie nadkłykcia bocznego. Zaszywamy ranę warstwowo, zakładamy opatrunek oraz łuskę gipsową unieruchamiającą łokieć.
Istnieje również możliwość wykonania zabiegu metodą endoskopową.

Pobyt na oddziale i rekonwalescencja

Pobyt pacjenta na oddziale nie przekracza kilkunastu godzin. Po operacji stosujemy unieruchomienie łokcia przez 3 tygodnie. Konsekwencją obniżenia przyczepów ścięgien może byc zmniejszenie siły wyprostu nadgarstka i palców.

Możliwe powikłania

Powikłanie możliwe w przypadku każdej operacji chirurgicznej nie są często spotykane (krwiak, zakażenie okolicy operowanej).

Uszkodzenia nerwów

Uszkodzenia nerwów są częstym następstwem urazów w obrębie kończyny górnej. Ich efektem jest zniesienie czucia w pewnych obszarach (brak czucia dotyku, bólu i temperatury) oraz w bardzo ogólnym ujęciu niemożność wykonania ruchów w stawach. Do przerwania nerwu może dojść w wyniku przecięcia lub zmiażdżenia tkanek, a także podczas złamania kości lub innych złożonych urazów kończyny. Rekonstrukcje nerwów wymagają dużego doświadczenia od chirurga, a ich efekt widoczny jest często po wielu miesiącach od operacji, ponieważ podczas zabiegu odtwarzamy jedynie ciągłość nerwu, który następnie podlega procesom regeneracji.

Wskazania do leczenia operacyjnego

W przypadku całkowitego uszkodzenia nerwu konieczne jest leczenie operacyjne. Rekonstrukcję nerwu należy wykonać w możliwie krótkim czasie od urazu, lecz muszą być spełnione warunki sprzyjające osiągnięciu dobrych wyników leczenia. Jednym z takich warunków jest np. prawidłowe wygojenie rany pourazowej (brak objawów zakażenia, martwicy tkanek), stąd decyzję o operacji podejmujemy często w ciągu kilku tygodni od stwierdzenia uszkodzenia.

Technika operacyjna

Operację wykonujemy w znieczuleniu splotowym oraz w bezkrwawym polu operacyjnym, tj. po założeniu opaski uciskowej na ramię oraz z wykorzystaniem technik mikrochirurgicznych (lupy operacyjne lub mikroskop pozwalają na wykonanie operacji w powiększeniu optycznym). Cięcie skóry przebiega najczęściej w miejscu już istniejącej blizny z rozszerzeniem pola operacyjnego w okolicy, w której konieczne jest odnalezienie kikutów przeciętego nerwu. Sposób rekonstrukcji zależy przede wszystkim od rozmiarów uszkodzenia i wielkości powstałego ubytku pnia nerwu. Jeśli możemy zbliżyć do siebie końce (kikuty) nerwu wówczas zakładamy szwy łączące bliższy i dalszy koniec nerwu używając narzędzi i nici mikrochirurgicznych. Ten sposób rekonstrukcji określany mianem szwu koniec-do-końca nie zawsze jest możliwy z uwagi na duże rozmiary uszkodzenia lub zmiany degeneracyjne nerwu. W takiej sytuacji konieczne jest zastosowanie przeszczepów nerwów pobranych z innych okolic ciała, najczęściej z podudzia. Przeszczep układa się pomiędzy kikutami uszkodzonego nerwu i łączy go szwami z wykorzystaniem technik mikrochirurgicznych opisanych powyżej. Po zamknięciu rany operacyjnej zakładamy opatrunek i unieruchomienie w łusce gipsowej.

Pobyt na oddziale i rekonwalescencja

Pacjent przebywa na oddziale przez co najmniej 1 dobę. Jeśli konieczny jest drenaż pola operacyjnego to założony dren usuwamy po ok. 24 godzinach, unieruchomienie chory stosuje przez 2-3 tygodnie. Okres niezdolności do pracy jest trudny do przewidzenia, zwykle trwa kilka miesięcy.
Jak już wspomniano chirurgiczna rekonstrukcja nerwu stwarza jedynie możliwości dla regeneracji tkanki nerwowej, to znaczy powolnego jej odtwarzania. Proces ten trwa wiele miesięcy, ponieważ tempo wzrastania włókien nerwowych wynosi ok. 1 mm na dobę. W związku z tym po operacji konieczne jest odpowiednie postępowanie, w tym stosowanie ocieplacza kończyny (ciepło sprzyja regeneracji nerwu), zabiegów neurostymulacji, programu ćwiczeń oraz innych działań z zakresu fizykoterapii. Pacjent wymaga systematycznej kontroli w poradni, a następnie opieki fizykoterapeuty i leczenia usprawniającego.

Powikłania

Wśród możliwych powikłań wymienia się: krwiak lub zakażenie okolicy operowanej.
Konsekwencją pobrania nerwu z kończyny dolnej (jeśli konieczne są przeszczepy) jest zniesienie czucia powierzchownego – zazwyczaj po stronie bocznej stopy, czego nie należy traktować jako powikłanie. Uznajemy, że operacja mająca na celu przywrócenie czucia w obrębie ręki usprawiedliwia zaburzenia czucia w relatywnie mniej „ważnej” pod tym względem okolicy ciała, jaką jest stopa.

Choroby barku

Tak obszerny temat wymaga szerokiego omówienia i wkrótce znajdą tu Państwo stosowne opracowanie.

UWAGA:

powyższy tekst ma charakter wyłącznie informacyjny. Autor nie ponosi odpowiedzialności za wykorzystywanie treści artykułów do innych celów, ani tez nie wyraża zgody na ich kopiowanie, edycję lub rozpowszechnianie w jakikolwiek sposób.